雷慧琼：你好！

雷慧琼：TOLAC是Trioal of labor after cesarean这几个英文单词第一个字母的缩写，它的中文意思就是瘢痕子宫阴道试产。

雷慧琼：首先和剖宫产相比，顺产的女性需输血的可能性更低一些，产后发生感染的风险更小，分娩后康复的速度更快，从而缩短了住院的时间。其次，产妇由于没有因手术产生的各种疼痛而导致不适，顺产女性能够更快恢复工作和正常的生活。对于宝宝而言，新生儿因为宫缩和阴道的挤压出现呼吸问题的风险也相对较低。此外，剖宫产后阴道分娩的女性再次怀孕生产时，顺产的可性更大，从而避免了多次剖腹产可能出现的风险。

雷慧琼：首先，想要尝试TOLAC的，必须是孕妇及家属有强烈的愿望，而不是我们医生或者是医院强迫，必须是孕妇本人的意愿。同时，医疗机构应具备有抢救TOLAC并发症的条件及相应的应急预案；另外，前次剖宫产为子宫下段剖宫产，无术后出血、切口感染等异常；本次妊娠距上次手术超过2年；前次剖宫产指征不复存在，也未出现新的手术指征；妊娠晚期彩超检测子宫下段各层回声连续均匀，未出现肌层变薄及连续性中断现象；胎盘不附着于子宫原切口瘢痕处；孕38周B超测量子宫下段全层厚度大于等于2.5mm；此次妊娠估计胎儿体重不超过3500g；骨盆无畸形，无明显狭窄，胎头入盆；软产道无梗阻，本次妊娠无严重内外科、产科并发症。

雷慧琼：这也是有的。例如，1.如果医疗机构不具备实施紧急剖宫产的条件，我们也建议孕妇不要进行TOLAC； 2、前次剖宫产为古典式、T形子宫切口，或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染，既往有子宫肌瘤剥除术者，其肌瘤穿透子宫内膜、手术过程中穿透内膜、肌壁间肌瘤大于等于10cm； 3、前次剖宫产指征仍然存在，有子宫破裂史； 4、此次受孕距前次剖宫产不足24个月； 5、有2次及以上剖宫产史；6、本次妊娠存在明确的产科手术指征； 7、有严重内外科并发症及产科并发症，多胎妊娠； 8、试产失败或出现先兆子宫破裂； 9、高龄产妇，前次剖宫产未经阴道试产；10、本次妊娠估计胎儿体重大于3500g或者胎位不正。

雷慧琼：会的。TOLAC的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂，它是导致母儿不良愈合的主要原因。改善母儿结局的关键是尽早发现子宫破裂，及时处理。因此，尽早发现识别子宫破裂症状非常重要。 2005年SOCG报道TOLAC子宫破裂的发生率为0.2-1.5%，2010年ACOG指南报道为0.5-1.0%，2015年RCOG指南报道为0.2-0.7%。其实，子宫破裂的几率还是很低的。

雷慧琼：第一、有利因素：有过阴道分娩史，自然临产；第二、不利因素：既往剖宫产指征再次出现，高龄产妇，肥胖产妇，胎儿估计体质量大，孕周超过40周，再次妊娠间隔时间短。

雷慧琼：在安琪儿妇产医院，对有强烈愿望实施TOLAC的孕妇，首先，我们会详细了解她上次分娩情况，比如说手术指征、手术方式、术中以及术后发生的情况，新生儿的情况，并且进行临床和实验室的检查。其次，我们还会了解骨产道、软产道有没有异常，而且会严格按照试产的标准进行衡量。同时，我们会提前签署瘢痕子宫试产的知情同意书，并提前完成分娩镇痛、输血和紧急剖宫产的手术同意书的签署。在整个的产程中，我们会有主管护师（助产士）及以上职称的医护人员进行严密的观察和监护，严密进行体外胎儿监护，观察胎心情况、宫缩、宫口扩张以及胎头下降的情况。同时，注意监测产妇的呼吸、脉搏、血压等生命体征，监测有没有子宫破裂的征象，如有胎心过速或者过缓、胎心监护出现晚期减速、频繁的延迟减速、羊水浑浊、宫缩过频以及产程异常等情况，均应立即向主管医生报告。一旦发现子宫破裂先兆，就要立即停止试产改成剖宫产。在产程启动的时候，我们会及时通知麻醉科、手术室、新生儿科医生做好手术的准备。在阴道分娩的时候，我们会缩短第二产程，适当放宽助产指征，包括产钳助产、胎吸助产。酌情使用缩宫素，避免使用前列腺素类的药物引产，缩宫素的使用原则是让宫缩在10分钟内3-4次。此外，还要禁止外力腹部加压，比如我们看到产妇没有力气，可不可以给她腹部按压？这个是不行的。如若出现异常情况，从决定手术到取出胎儿的时间不应该超过30分钟，这也必须要进行相关的演练。这是我们在产程中的管理。

雷慧琼：首先，我们的产检都是由高资质的医生进行检查，她会对妈妈进行全方位管理，从体重到饮食、运动以及宝宝体重的管理，这样就可以避免妊娠期并发症的发生。同时，还会让宝宝的体重增长在适合顺产的区间以内。另外，我们的硬件设施，我们的产房、手术室、新生儿科都在同一楼层，相距不足50米，一旦出现情况，我们从产房转移到手术室只需要14秒的时间，能够进行紧急的剖宫产。出现紧急情况的时候，我们的新生儿科医生也会准时按照我们的要求来到产房或者手术室对新生儿进行抢救。如果一旦需要手术，我们的产科值班医生就可以立即进行手术。我们的麻醉医生也是24小时在医院待命，一旦出现紧急情况需要麻醉的时候，他们也会及时赶到现场。

雷慧琼：现目前昆明、甘肃，都开展的比较好，重庆开展的稍微差一些。TOLAC的进入率大概是瘢痕子宫的30%，也就是100个瘢痕子宫大概有30个妈妈会选择TOLAC，在这30个妈妈中顺产的成功率大概是在70-80%的，相当于有20-24个能够顺产成功。重庆安琪儿在三年的时间里进行了8例，成功了5个。没有先兆子宫破裂和子宫破裂的病例，母儿结局都非常好。

雷慧琼：对妈妈来讲，我们希望整个孕期，特别是瘢痕子宫的妈妈整个孕期体重增长25斤左右，最多不超过30斤。按照孕期的管理，从怀孕到12周以前，体重大概增长1公斤左右。从13周第一天到28周最后一天，一个月体重增长3斤左右。在28周到40周的时候，一周增长1斤。这样体重增长大概是13公斤左右。其实，体重控制的目的主要是希望妈妈不要因为体重增长太快、太多而出现一些并发症，比如妊娠期的高血压、妊娠期的糖尿病，心脏的负担、肾脏的负担、呼吸系统的负担，减轻妊娠可能产生的并发症的可能性。同时，我们更希望通过控制妈妈的体重而控制宝宝的体重，在我们看来，6斤左右的宝宝就是正常的宝宝了，体重是合理的。5斤以下的宝宝是低体重儿，可能会对宝宝今后的生长发育有一定的影响，会稍微差一些。8斤以上的宝宝是巨大儿，巨大儿宝宝顺产的可能性比较小，就有可能要挨上一刀，更重要的是，巨大儿成年以后，会是很多疾病的高发人群，比如说肥胖、高血压、糖尿病。所以，我们控制妈妈体重的目就是为了让妈妈少一些并发症，更重要的是让宝宝有更加健康的生长环境。

雷慧琼：再见。