建立慢病管理中心、优化就医诊疗流程、落实家庭医生签约服务……秀山县洪安镇中心卫生院自创建甲等乡镇卫生院以来，运用等级医院创建成果，围绕县域医共体医防融合发展的指导意见，积极探索医防融合工作新模式，通过“队伍融、机制融、信息融、绩效融”，打破临床与公卫“两张”皮现象，不断推进基本医疗服务和公共卫生服务的有序融合，构建“医防融合”的整合型医疗健康服务新体系，为人民群众提供全方位、全周期的医疗与健康服务。

  “队伍融”——疾病预防关口前移

  为探索融合路径，洪安镇中心卫生院将疾病预防关口前移，积极推进临床与公卫队伍融合。一方面，建立慢病管理中心，创新“1+X”服务模式，即1名专科医师+1名公卫慢病专干组成团队，将慢病就诊人群归纳专科管理。结合公共卫生健康档案管理及门诊访视，建立慢病管理台账，并定期进行电话访视，让居民主动参与健康管理，降低慢病并发症发生率；另一方面，建立妇幼保健部门诊，将公共卫生妇女保健工作人员合并到妇产科，共同组成工作团队进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作。将辖区孕产妇以孕早、中、晚期、高危等进行分类干预，运用门诊专科医师优势，实行孕产妇门诊随访及入户随访，提供有针对性的健康指导及健康干预，切实改善和提高人群健康素养，提高居民的信赖度和依从性。

  “医防融合”重点在防，防在于“早”。洪安镇中心卫生院注重打造老年人与慢病健康体检中心，将临床各科门诊资源融入健康体检中心，进一步促进门诊医师运用专科优势面对面进行全方位健康指导及临床治疗干预。

  “机制融”——全周期全过程连续服务

  “我妈妈有糖尿病，自从来卫生院挂了一次号，医院就把她纳入了慢病人群针对性健康管理。平时定时关心指导，有啥子问题也可以直接咨询，让我们安心了不少。”辖区居民张阿姨表示。

  洪安镇中心卫生院相关负责人表示，卫生院将公卫服务前移到就医诊疗流程，打破传统的“挂号→候诊→就医”医疗服务流程，再造“挂号/登记→公共卫生服务→就医”医防融合新服务流程，提升服务便捷性。

  而在周期管理服务上，由专科医师对日常患者门诊随访、购药等进行处理，根据患者实际健康状况提供有针对性的健康指导。公卫专干则对在管及新发慢病患者进行日常健康管理，及时更新档案信息，建立慢病分类干预表，不定时定期进行电话随访，实现预防、发现、治疗、随访、健康管理的全周期全过程连续服务，做到“医中有防，防中有医”。

  “信息融”——资源整合共建共享

  构建以医疗信息系统为基础的医疗服务体系,已经成为当今医疗界的新趋势。洪安镇中心卫生院组织公卫专干协助临床医师建立了辖区基础疾病信息网，包括基本医疗、基本公卫以及家庭医生签约服务等系统数据均开启互联共享和实时更新，做到一次数据采集，多场景吸收利用。切实降低团队工作人员重复工作量，提高服务效率。逐步实现全民健康信息互联互通和辖区患者就诊信息共享，并依托健康信息数据开展了重点人群筛查和个体健康风险评估，促进健康风险管理，降低慢性病治疗成本。

  “绩效融”——经费下沉激发动力

  “以往公卫和医疗工作的考核是分开的，而现在医院内建立了团队工作考核机制，对公卫和医疗工作合并进行考核，考核指标体系主要围绕基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生医疗服务情况等方面。”洪安镇中心卫生院相关负责人表示。

  同时，承担公卫工作的临床科室将公共卫生服务部分经费下沉到团队，团队效益受到基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等绩效考核指标的影响，团队成员共享绩效考核好坏结果，构建经费保障、资源共享、绩效考核一盘棋的工作体系，激发基层人员活力。

  据统计，2023年，洪安镇中心卫生院门诊人次达35281人次，较去年增长了13.85%；住院人次5220人次，较去年增长了20%。

  就在去年9月，洪安镇中心卫生院正式开启“县域医疗卫生次中心”建设。洪安镇中心卫生院相关负责人表示，将以“县域医疗卫生次中心建设”为契机，加大力度创新工作模式、构建长效机制，从源头上预防和控制重大疾病，逐步实现“以治病为中心”到“以健康为中心”的转变。（欧鸿 张小虎）