为切实做好医疗与防病有机融合等问题，创新探索医防融合新机制建设，大足区中医院医共体联合龙岗分院创新开展“慢病诊疗”合作模式，将“慢病门诊进诊室、慢病管理进病区”融入医院的总体运行，充分利用医共体“三通”为抓手，让龙岗分院公卫科人员入驻中医院门诊部，在大足区中医院门诊部一楼、二楼设立工作岗位，利用便民门诊专业医师积极参与慢病的诊断治疗、预防保健、长期随访等各项管理工作。同时开展进病区活动，通过走访病区介绍医防融合诊疗的意义和优势，加强居民对健康知识的认知。

  “张婆婆，最近您在按时服药吗？”大足区中医院罗医生打开血压仪，一边为张婆婆量血压，一边询问身体状况。问诊结束，罗医生还不忘叮嘱张婆婆，近来天气变化大，要当心感冒。张婆婆家住龙岗街道前进村，之前有颈椎病，半个月前时常出现头晕头痛等情况。“刚开始没当回事，觉得可能是因为颈椎不好，问题也不大。”张婆婆说，直到一次感冒前来就诊，经医生细心排查，才知道原来是高血压引起的。那之后，张婆婆通过饮食调整、坚持服药，血压指标得以控制。

  据大足区中医院医共体办公室主任罗磊介绍，为了做好辖区慢病患者的健康管理工作，大足区中医院医共体利用自身优势资源，主动梳理辖区内龙岗分院家庭医生团队资源，组建专班定向服务，将高血压、糖尿病等患者分层分类进行精细化管理。家庭医生将筛查前置，重视健康科普宣传，形成了一条预防、医疗、慢病管理等为一体的服务链条，构建了完善的‘医防融合’健康服务模式。

  据了解，大足区中医院自2023年开展慢病诊疗工作后，共计建立老、高、糖慢病人群健康档案26744人次，其中高血压管理8149人，完成率73.47%，规范管理5228人，规范率64.16%；糖尿病管理3546人，完成率90.97%，规范管理2250人，规范率63.45%；60岁以上老年人体检13721人，完成率48.34%，管理率同比上升66.70%。临床医生和护理人员的参与加强了慢病防控知识的宣传，随访率、血压血糖治疗效果、慢病管理的数量显著提升，慢病管理质量显著提高，管理更加规范，病人依从性不断增强。

  大足区中医院相关负责人表示，未来医共体将以紧密型医共体为载体，建立长效管理机制，加强多科室协同及团队建设。带动慢专病管理立项，研究居民慢病管理率与发病率、医防融合制度创新探索，推动医疗和公卫信息化建设，实现公卫医疗“信息通”。（赵德珍）